En tant que médecin, vous devrez peut-être fournir une note de consultation qui aide d'autres médecins à comprendre les antécédents médicaux d'un patient et le traitement recommandé. Dans votre note de consultation, vous évaluerez un patient et donnerez vos recommandations pour les soins du patient.

Dans cet article, j'expliquerai ce qu'est une note de consultation et quand vous devriez en rédiger une, je donnerai deux conseils pour rédiger de bonnes notes de consultation et je proposerai un modèle de note de consultation que vous pouvez utiliser dans votre pratique.

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Qu'est-ce qu'une note de consultation ?

Une note de consultation est un rapport qui fait suite à une consultation. En tant que médecin, vous pouvez donner ou demander une consultation, qui est une rencontre entre un patient et un médecin au cours de laquelle le médecin examine le patient et donne son avis sur le meilleur traitement.

Une note de consultation est donc le rapport qui suit la consultation, détaillant votre examen du patient et vos recommandations pour les soins du patient.

En tant que médecin, vous devez rédiger une note de consultation chaque fois que vous effectuez une consultation. Les notes de consultation sont importantes tant pour les autres médecins que pour le patient lui-même. D'autres médecins utiliseront votre note de consultation pour informer leur traitement. Le patient peut avoir besoin de la note de consultation pour la facturation de l'assurance ou pour la partager avec d'autres médecins.

2 conseils pour rédiger de meilleures notes de consultation

Les notes de consultation sont extrêmement importantes, c'est pourquoi, en tant que médecin, il est de votre responsabilité de rédiger une note de consultation utile et informative. Voici deux conseils pour rédiger de meilleures notes de consultation.

#1 : Gardez vos notes de consultation directes

Les médecins expérimentés se plaignent souvent de recevoir des notes de consultation longues et verbeuses qui contiennent beaucoup d’informations supplémentaires et inutiles. Afin de rendre votre note de consultation aussi utile que possible, soyez courte et concise.

Assurez-vous que votre note de consultation contient une évaluation claire et des recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Vos autres observations sont utiles, mais ne sont pas strictement nécessaires à la lecture d'un autre médecin. Plus votre note de consultation est claire et concise, plus elle sera facile à lire, à comprendre et à utiliser pour les autres médecins pour éclairer leur plan d'action.

#2 : Recommander des plans d'action clairs

En vous appuyant sur mon premier conseil, vous devez toujours recommander un plan d'action clair au médecin traitant, même si vous ne savez pas exactement comment le patient doit être traité. Dans ce cas, vous pouvez certainement recommander au médecin traitant d'effectuer davantage d'examens ou même de solliciter d'autres consultations.

Le médecin traitant vous a contacté pour obtenir votre avis sur la façon de traiter un patient : assurez-vous de dire clairement à ce médecin ce que vous pensez qu'il devrait faire ensuite pour aider le patient.

Modèle de note de consultation générale ou chirurgicale

Vous rédigez votre première note de consultation générale ou chirurgicale, ou vous cherchez à réorganiser votre style de note de consultation actuel ? Utilisez ce modèle de note de consultation pour vous aider à créer un rapport utile pour vos collègues.

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• Date/Heure :
• Nom du participant :
• Numéro du patient :
• Motif du renvoi
• Antécédents médicaux:
• Médicaments actuels :
• Allergies :
• Antécédents de présentation de la maladie :
• Histoire sociale:
• Histoire de famille:
• À l'examen (qu'avez-vous remarqué ?)
• Résultats des examens (p. ex. radiographies, analyses de sang, etc.) :
• Impression du patient et diagnostic :
• Problème:
  • Cause:
  • Statut:
  • Gravité:
  • Effet sur l'anatomie :
  • Effet sur la physiologie :
  • Complications:
  • Plan de traitement:

L'essentiel

Les notes de consultation sont importantes, il est donc important que vous, en tant que médecin, preniez le temps de rédiger un plan utile pour votre collègue référent.